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Tópico 0546
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.
Ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.
No entendimento da turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.
A ação contra o plano de saúde foi ajuizada por beneficiário que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, procurou a assistência médica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse tuberculose. Após seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames em hospital não credenciado pelo plano e recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão. O atendimento no novo hospital gerou um débito de cerca de R$ 49 mil. O beneficiário morreu no curso do processo.
Urgência e emergência
Em primeiro grau, o juiz julgou a ação improcedente, mas a sentença foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.
No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado pelo plano somente é devido em hipóteses de urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.
Rede pública e privada
A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.
Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.
Nancy Andrighi exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano.
Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.
Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
Currículo Lattes Linkedin
Comendas, Homenagens e Láureas recebidas;
Carta de Reconhecimento do Reitor da Universidade Católica de Santos
Ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.
No entendimento da turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.
A ação contra o plano de saúde foi ajuizada por beneficiário que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, procurou a assistência médica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse tuberculose. Após seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames em hospital não credenciado pelo plano e recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão. O atendimento no novo hospital gerou um débito de cerca de R$ 49 mil. O beneficiário morreu no curso do processo.
Urgência e emergência
Em primeiro grau, o juiz julgou a ação improcedente, mas a sentença foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.
No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado pelo plano somente é devido em hipóteses de urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.
Rede pública e privada
A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.
Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.
Nancy Andrighi exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano.
Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.
Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
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Marcelo Gil é Instrutor de Mediação Judicial certificado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), capacitado pela Escola Paulista da Magistratura (EPM); Inscrito no cadastro de Instrutores da Justiça Consensual Brasileira (CIJUC); Conciliador e Mediador Judicial capacitado nos termos da Resolução nº 125 de 2010 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), pela Universidade Católica de Santos (UNISANTOS); Inscrito no cadastro de Conciliadores e Mediadores Judiciais do Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos (NUPEMEC) do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Inscrito no Cadastro Nacional de Mediadores Judiciais e Conciliadores (CCMJ) do Conselho Nacional de Justiça (CNJ); Atuante no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, com experiência na condução de mais de 1000 (mil) audiências/sessões de conciliação/mediação (catalogadas); Mediador capacitado para a Resolução de Conflitos Coletivos envolvendo Políticas Públicas, pela Escola Nacional de Mediação e Conciliação do Ministério da Justiça (ENAM-MJ); Capacitado para estimular a autocomposição de litígios nos contextos de atuação da Defensoria Pública, pela Escola Nacional de Conciliação e Mediação do Ministério da Justiça (ENAM-MJ); Agraciado com "Registro de Agradecimento Público" pelo Sindicato dos Mediadores e Conciliadores Judiciais e Extrajudiciais do Estado de São Paulo (SIMEC), no tocante a idealização e esforços enveredados para criação do Dia do Mediador e Conciliador no calendário Oficial do Estado de São Paulo; Agraciado com a função honorária de Delegado do Instituto Brasileiro de Mediação, Arbitragem e Conciliação (IBRAMAC) em São Paulo; Pós-graduado em Docência no Ensino Superior pelo Centro Universitário SENAC; Graduado em Gestão Ambiental pela Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), com Menção Honrosa na área ambiental, atribuída pelo Instituto de Pesquisas Científicas e Tecnológicas (IPECI), pela construção e repercussão internacional do Blog Gestão Ambiental da UNISANTOS; Membro da Academia Transdisciplinaria Internacional del Ambiente (ATINA); Capacitado em Gestão de Recursos Hídricos pelo Programa Nacional de Capacitação de Gestores Ambientais (PNC) do Ministério do Meio Ambiente (MMA); Inscrito no Conselho Regional de Administração de São Paulo (CRA) e no Conselho Regional de Química da IV Região (CRQ); Corretor de Imóveis inscrito no Conselho Regional de Corretores de Imóveis do Estado de São Paulo (CRECI/SP) desde 1998, (há mais de 20 anos); Inscrito no Cadastro Nacional de Avaliadores de Imóveis (CNAI) do Conselho Federal de Corretores de Imóveis (COFECI); Agraciado com Diploma Ético-Profissional pelo CRECI/SP, por exercer a profissão por mais de 15 anos sem qualquer mácula; Homenageado pela Associação Brasileira de Liderança (BRASLIDER), no Círculo Militar de São Paulo, com o Prêmio Excelência e Qualidade Brasil, na categoria Profissional do Ano 2014 - "Corretor de Imóveis/Perito em Avaliações - Consultor de Negócios Imobiliários, Turismo e Meio Ambiente"; Perito em Avaliações Imobiliárias com atuação no Poder Judiciário do Estado de São Paulo (há mais de 10 anos); Especialista em Financiamento Imobiliário; Agente Intermediador de Negócios; Pesquisador; Técnico em Turismo Internacional desde 1999; Membro da Estratégia Global Housing para o Ano 2025; Membro do Fórum Urbano Mundial (URBAN GATEWAY); Membro da Rede Social Brasileira por Cidades Justas e Sustentáveis; Filiado a Fundação SOS Mata Atlântica e Colaborador do Greenpeace Brasil; Associado a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (PROTESTE) e Associado ao Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC).
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| Na foto, Marcelo Gil e sua esposa em Santo Antônio do Pinhal |
Marcelo Gil é Instrutor de Mediação Judicial certificado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), capacitado pela Escola Paulista da Magistratura (EPM); Inscrito no cadastro de Instrutores da Justiça Consensual Brasileira (CIJUC); Conciliador e Mediador Judicial capacitado nos termos da Resolução nº 125 de 2010 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), pela Universidade Católica de Santos (UNISANTOS); Inscrito no cadastro de Conciliadores e Mediadores Judiciais do Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos (NUPEMEC) do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Inscrito no Cadastro Nacional de Mediadores Judiciais e Conciliadores (CCMJ) do Conselho Nacional de Justiça (CNJ); Atuante no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, com experiência na condução de mais de 1000 (mil) audiências/sessões de conciliação/mediação (catalogadas); Mediador capacitado para a Resolução de Conflitos Coletivos envolvendo Políticas Públicas, pela Escola Nacional de Mediação e Conciliação do Ministério da Justiça (ENAM-MJ); Capacitado para estimular a autocomposição de litígios nos contextos de atuação da Defensoria Pública, pela Escola Nacional de Conciliação e Mediação do Ministério da Justiça (ENAM-MJ); Agraciado com "Registro de Agradecimento Público" pelo Sindicato dos Mediadores e Conciliadores Judiciais e Extrajudiciais do Estado de São Paulo (SIMEC), no tocante a idealização e esforços enveredados para criação do Dia do Mediador e Conciliador no calendário Oficial do Estado de São Paulo; Agraciado com a função honorária de Delegado do Instituto Brasileiro de Mediação, Arbitragem e Conciliação (IBRAMAC) em São Paulo; Pós-graduado em Docência no Ensino Superior pelo Centro Universitário SENAC; Graduado em Gestão Ambiental pela Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), com Menção Honrosa na área ambiental, atribuída pelo Instituto de Pesquisas Científicas e Tecnológicas (IPECI), pela construção e repercussão internacional do Blog Gestão Ambiental da UNISANTOS; Membro da Academia Transdisciplinaria Internacional del Ambiente (ATINA); Capacitado em Gestão de Recursos Hídricos pelo Programa Nacional de Capacitação de Gestores Ambientais (PNC) do Ministério do Meio Ambiente (MMA); Inscrito no Conselho Regional de Administração de São Paulo (CRA) e no Conselho Regional de Química da IV Região (CRQ); Corretor de Imóveis inscrito no Conselho Regional de Corretores de Imóveis do Estado de São Paulo (CRECI/SP) desde 1998, (há mais de 20 anos); Inscrito no Cadastro Nacional de Avaliadores de Imóveis (CNAI) do Conselho Federal de Corretores de Imóveis (COFECI); Agraciado com Diploma Ético-Profissional pelo CRECI/SP, por exercer a profissão por mais de 15 anos sem qualquer mácula; Homenageado pela Associação Brasileira de Liderança (BRASLIDER), no Círculo Militar de São Paulo, com o Prêmio Excelência e Qualidade Brasil, na categoria Profissional do Ano 2014 - "Corretor de Imóveis/Perito em Avaliações - Consultor de Negócios Imobiliários, Turismo e Meio Ambiente"; Perito em Avaliações Imobiliárias com atuação no Poder Judiciário do Estado de São Paulo (há mais de 10 anos); Especialista em Financiamento Imobiliário; Agente Intermediador de Negócios; Pesquisador; Técnico em Turismo Internacional desde 1999; Membro da Estratégia Global Housing para o Ano 2025; Membro do Fórum Urbano Mundial (URBAN GATEWAY); Membro da Rede Social Brasileira por Cidades Justas e Sustentáveis; Filiado a Fundação SOS Mata Atlântica e Colaborador do Greenpeace Brasil; Associado a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (PROTESTE) e Associado ao Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC).
Contato : (11) 97175.2197, (13) 99747.1006, (15) 98120.4309
E-mail : instrutorcnj.marcelogil@gmail.com
E-mail : instrutorcnj.marcelogil@gmail.com
Skype : marcelo.gil2000i /// Facebook : Mediador Marcelo Gil /// Twitter : marcelogil2000i
No GOOGLE procure por Mediador Marcelo Gil.
Per fas et nefas, Laus Deo !!!
(Por todos os meios, Deus seja louvado)
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